Refleksjoner etter skredet i Sunndalen 29.04.2017

I lys av diskusjonen rundt detaljene fra skredulykken i Sunndalen har fått oss til å tenke og reflektere litt. En mann i 50-årene ble skadet da en gruppe skulle på tur til Kongskrona i Sunndalen i april 2017.

Først og fremst vil vi påpeke at det er fantastisk at vi har et miljø som i større og større grad blir åpent, og som velger å dele både gode og mindre gode erfaringer. Tradisjonene for slik erfaringsutvikling, rapporter og refleksjon i ettertid har ikke vært så utbredt i Norge. Men de siste årene har vi fått en større grad av åpenhet, og fantastiske gode diskusjoner både offentlig og i miljøer rundt om kring i Norge.
Med skredseminarer i Tromsø, frivillige rapporter, økende observasjoner i RegObs og et kollektivt opplysningsarbeid er vi absolutt på riktig vei. At vi er på riktig vei støttes virkelig av at flere og flere av de som havner i ulykker frivillig har mot og vilje til å dele og beskrive hendelsesforløp slik at alle vi andre som elsker fjellet kan lære, reflektere og dele erfaringer. KUDOS til dere! Likevel, vi må ikke si oss fornøyd med det - vi må fortsette denne trenden og fortsette søken om mer kunnskap og erfaring satt i system.
Et veldig, veldig, viktig poeng er å hedre og takke dem som har mot til å dele sine skildringer. Så til Eirik Finseth, Gaute Hangaas Brenna  og nå  Aslak Aastorp og Øyvind Vadla - tusen takk for at det dere har gjort så langt. Vi vet at det kan hagle med kritikk og etterpåklokskap, men det dere og mange andre har gjort gir miljøet enormt med verdifull erfaring og kunnskap. Ikke minst må CARE og Varsom takkes!! 

Så til saken, som overskriften så fint lokker inn deg som leser til, er det kanskje dette du vil lese. Takk til deg også forresten, vi håper du vil komme med innspill til oss om du er enig/uenig med det vi skriver.
Skredet i Sunndalen har for oss belyst et par ting som vi synes er interessant å reflektere over. Dette er ikke kritikk til Varsom, men vi må erkjenne at Varsom av og til gjør feil, eller i det minste ikke fanger opp de lokale forskjellene. Det er nok noe både Varsom, observatørene og de mest ivrige i miljøet sikkert er klar over. Det har vært en kollektiv innsats for å få inn flere frivillige observatører denne vinteren, og det føler vi at til dels har vært vellykket. Men uansett hvordan vi ser på det, så er det vanskelig å få et skredvarsel som kan ta hensyn til alle variabler og forskjeller i en region, spesielt ikke lokalt. En tettere masse med observatører og bedre teknologi for kartlegging av vær- og snødata hjelper, men det blir fortsatt ikke skuddsikkert.
Vi har bitt oss merke i at noen baserer seg 100% på skredvarselet, og ikke tar egne vurderinger underveis i fjellet. Det er faktisk litt skremmende hvordan noen velger og ignorere advarsler fra andre, og kanskje ikke tar seg tid til gode forberedelser. Men vi må ikke glemme de lokale forskjellene, og at til slutt, så er det egne lokale enkeltvurderinger som blir vårt viktigste verktøy. Summen av disse enkeltvurderingene kan være basert på for lite faktisk informasjon, og nettopp da føre til ulykker. I faglitteraturen er det noe som kalles heuristiske feller. Dette har vi belyst litt tidligere, så vi skal ikke gå i dybden nå. Men om du leser litt av det Ian McCammon skriver, så trekker han spesielt fram noen spesifikke hauristiske feller; Familiarity, Consitency, Acceptance, The Expert Halo, Social Facilitation og Scarcity. Dette er de såkalte menneskelige faktorene. Kompetansesenter for Snøskred, CARE - Center for Avalanche Research and Education har nå startet norsk forskning på dette. Det er kjempebra, for dette er en av de største utfordringene vi har relatert til snøskred, og økt kunnskap kan bidra til enda bedre preventive tiltak og bedre skredkurs. Les mer om det her: Universitetet i Tromsø, CARE
Følg med på den spennende forskningen og prosjektet  her: WHITE HEAT

Så tilbake til saken. I fjor hørte vi noen uttalelser i gaten som "Varsom meldte skredfare 2, så da måtte jo det vær trygt.." og ""Vi sjekket RegObs, men det var ikke noe der, så da kan det jo ikke ha vært noe skredfare i det siste". Dette er ikke for å henge ut noe, og heller ikke for å fremstå som bedrevitere. Men vi må erkjenne at dette beskriver noen sentrale problemstillinger vi må ta stilling til knyttet til skredvarselet.

1. Varsom kan ta feil, eller har ikke nok data til å gi en 100% beskrivende vurdering av skredfaren i absolutt hele regionen.
2. Er dem som bruker skredvarselet opplyst om styrker og svakheter? Og har vi kommet så langt at de som aktivt bruker det klarer å bruke det i praksis? - Altså både i planlegging og i felt.
3. De som ikke bruker det, eller ignorerer det, hvordan skal vi nå ut til dem? Er det i det hele tatt mulig?

Vi har skrevet et tidligere innlegg det vi beskriver hvorfor vi mener skredkurs er lurt, og hvorfor vi ikke forstår at noen velger å la være. Det kan du lese mer om hvorfor her.
Litt av den samme problematikken står vi ovenfor med skredvarselet også, og på mange måter henger det sammen. For vi er ganske sikker på at de som går ut i fjellet etter et skredkurs aktivt bruker mer tid på planlegging og setter seg inn i skredvarselet. I hvert fall dekker de fleste vi kjenner til dette på sine kurs. Så da gjenstår det å spørre oss selv hvordan vi kan nå ut til dem som ikke dukker opp på et kurs, eller som konsekvent unngår kurs - og/eller skredvarselet? Vi må i hvert fall ikke gi oss med opplysningsarbeidet.

En nokså åpenbar løsning på problematikken som er nevnt er gode forberedelser, både i form av kursing og egenutdanning, bruk av alle verktøy vi har tilgjengelig og diskusjon. Et viktig poeng er også enda mer åpenhet og mer refleksjon i ettertid. Der bidrar disse rapportene noe helt enormt, og det håper vi at fortsetter! Men det er ikke bare de dagene det går dårlig man må reflektere etter, det er også de dagene hvor det går bra. For hvorfor gikk det bra? Var det bare flaks, eller var det gode vurderinger?

Øyvind Vadla skriver har åpenbart reflektert litt over dette, så jeg anbefaler å lese innlegget hans på Facebook om ulykken i Sunndalen.  Rapporten finnes også på FriFlyt.no.

De mest sentrale læringspunktene i rapporten er følgende:

 - Vurdering av skredfare
-  Skredutstyr, herunder viktigheten av kameratsjekk og plassering på kroppen
- Vureringer rundt avstand mellom folk
- Mobildekning
- Helikopter

Vurdering av skredfare er komplekst, det kommer vi ikke unna. Og menneskelige faktorer, samt usikkerhet /mangelfull informasjon er essensielt. God planlegging, alternative ruter/turer, heuristiske feller og kunnskapsnivå er helt sentralt i denne prosessen. Skredkurs, erfaringsutveksling, lesing og trening er essensielt.
Denne vinteren har to-veis kameratsjekker og sjekk av sendere/mottakere på kurs og turer avdekket flere enheter med feil på enten display eller antenne, en av de var vår egen. Sjekk den, ta ut batteriene over sommeren/når den ikke er i bruk eller lever den inn på serivce om den er gammel eller du er usikker.
Som det så fint blir påpekt i rapporten fra Sunndal, så bør sender/mottaker ligge under et lag med klær, eller aller helst i en god lomme. Den kan bli revet av og forsvinne i et skred.
Man kan heller aldri påpeke viktigheten av trening nok. Vi opplever det heldigvis sjelden, man av og til møter vi folk som spør oss hvordan skredsøkerne deres fungerer, eller som ikke kan sette sammen søkestangen og spaden fordi det ikke er blitt gjort før. Skrekkeksemplet er vel kanskje søkestang og spade som fortsatt ligger i plastikken. Trening, trening, trening - øv og tren på både graving, grovsøk. Bli god på finsøk med sender/mottaker og kjenn om du kjenner forskjell på om du treffer en sekk eller mose under snøen med søkestang. Man sier at om man virkelig skal lære noe, også kalt generalisert kunnskap, skal man ha gjentatt det 30 000 ganger. Det er noen timer med graving og søking. Det viser seg også at bare 30 minutters trening med sender/mottaker korter ned prosessen med rundt 35% i et tidsperspektiv, det er dyrebare minutter vi snakker om her.

Avstand mellom folk er kanskje noe som ofte brukes for sent, eller som Ian McCammon påker, ofte ikke er tilstrekkelig. I rapporten kommer det fram at skredet var så stort at det ikke ville hatt noe å si med avstand. Det har dog vært en rimelig god refleksjonsprosess rundt valget i Sunndalen, så det skal for all del ikke kritiseres. Å krysse utløpssoner eller soner en om gangen kan være et alternativ, men er avhengig av terrenget. Er terrenget klassifisert som  komplekst (ATES) vil dette kanskje ikke ha noe å si, da man uansett vil befinne seg i skredterreng store deler av turen. Alternativet er å vurdere skredfare, som er komplekst, eller å rett og slett erkjenne at dette er terreng man ikke kan håndtere med den informasjonen eller kunnskapsnivået man besitter. Et hjelpende verktøy kan være CAC Avaluator 2.0. Husk at dette er et supplement, og har sine styrker og svakheter som alt annet. Det kan ikke erstatte god trening og kunnskap. Uansett, det er utfordrende å vite hva som er best. Å holde avstand svekker også kommunikasjon i gruppen, men er man i tvil er det bedre å gjøre det enn å ikke gjøre det. Alt handler om marginer.

Mobildekning er en utfordring generelt. I fjellheimen er det ikke nødvendigvis mobildekning. Mobiltelefonen forstyrrer også til dels signaler fra skredsøkere, så legg den i topplokket på sekken (vekk fra sender/mottaker) og sett den i flymodus, så har man lengre batteritid også.

Helikopterstøtte fra 330SKV, redningsentralen eller tilsvarende er fantastiske velferdsgoder vi har i Norge. Men både vær og tilgjengelighet setter begrensninger. 

Som forfatteren av rapporten og så mange andre har påpekt i lys av diskusjon og refleksjon, så handler alt om marginer. Vi vil støtte oss til det. Vi pleier å si at i de fleste tilfeller er det vanskelig å være 100% sikker og at det alltid vil være en viss andel "bingo" i dette. Noen ting kan ikke forutses. Da handler det om hvor mye vi trener, forbereder oss og kan når det først smeller. Om vi har gjort en god nok jobb minimerer vi denne graden av tilfeldigheter og mangelfull informasjon, og på den måten gir vi oss selv gode marginer.
Øyvind Vadla treffer spikeren når han så fint i avslutningen av sin rapport skriver: "Selv om vi gjorde vurderinger på forhånd var disse feil. Vi ferdes mye i Sunndalsfjellene og 99,9% av gangene har vi ikke vurdert feil. Fagmiljøet bruker begrepet «Trykt nok» når man skal vurdere skredfare. Vurderingen er langt fra tilfeldig, men det vil noen ganger gjenstå et element av tilfeldighet eller usikkerhet i risikovurdering. Man lurer seg selv hvis man ikke erkjenner dette."

Folkens. Takk for oppmerksomheten. Håper det kanskje var belysende og reflekterende. Til slutt, man blir aldri utlært på dette her - så vi vurderer ikke oss selv som bedrevitere eller super eksperter på noen som helst måte. Så om du er uenig eller har innspill til noe av det vi her skriver, så send det gjerne til post@fjellgutane.com eller kommenter i kommentarfeltet. Vi er også på Facebook selvfølgelig.

Kilder:

Atkins, Dale Human Factors In Avalanche Accidents, 2000
Fredston, Jill, Doug Fesler, and Bruce Tremper, The Human Factor - Lessons For Avalanche Education, ISSW 1994
Jensen, Eric Teaching With The Brain In Mind 2005 Association for Supervision & Curriculum Development
McCammon, Ian Heuristic Traps In Recreational Avalanche Accidents:Evidence And Implications, 2004
McCammon, Ian The Role of Training in Recreational Avalanche Accidents in the United States 2000 
Zacharias, Colin Preparing for Avalanche Terrain MEC website

Øyvind Vadlas rapport om ulykken i Sunndalen på Facebook
ATES - avalanche terrain exposure scale. Faktaark fra Varsom.no
What is the Evaluator, Zacs Tracks Avalanche Skills Training
Fjellgutane bloggen - Tanker om heuristikk og læring

CARE - Center for Avalanche Research and Education

Forskningsprosjektet WHITE HEAT