I lys av diskusjonen rundt detaljene fra skredulykken i Sunndalen har fått oss til å tenke og reflektere litt. En mann i 50-årene ble skadet da en gruppe skulle på tur til Kongskrona i Sunndalen i april 2017.

Først og fremst vil vi påpeke at det er fantastisk at vi har et miljø som i større og større grad blir åpent, og som velger å dele både gode og mindre gode erfaringer. Tradisjonene for slik erfaringsutvikling, rapporter og refleksjon i ettertid har ikke vært så utbredt i Norge. Men de siste årene har vi fått en større grad av åpenhet, og fantastiske gode diskusjoner både offentlig og i miljøer rundt om kring i Norge.
Med skredseminarer i Tromsø, frivillige rapporter, økende observasjoner i RegObs og et kollektivt opplysningsarbeid er vi absolutt på riktig vei. At vi er på riktig vei støttes virkelig av at flere og flere av de som havner i ulykker frivillig har mot og vilje til å dele og beskrive hendelsesforløp slik at alle vi andre som elsker fjellet kan lære, reflektere og dele erfaringer. KUDOS til dere! Likevel, vi må ikke si oss fornøyd med det - vi må fortsette denne trenden og fortsette søken om mer kunnskap og erfaring satt i system.
Et veldig, veldig, viktig poeng er å hedre og takke dem som har mot til å dele sine skildringer. Så til Eirik Finseth, Gaute Hangaas Brenna  og nå  Aslak Aastorp og Øyvind Vadla - tusen takk for at det dere har gjort så langt. Vi vet at det kan hagle med kritikk og etterpåklokskap, men det dere og mange andre har gjort gir miljøet enormt med verdifull erfaring og kunnskap. Ikke minst må CARE og Varsom takkes!! 

Så til saken, som overskriften så fint lokker inn deg som leser til, er det kanskje dette du vil lese. Takk til deg også forresten, vi håper du vil komme med innspill til oss om du er enig/uenig med det vi skriver.
Skredet i Sunndalen har for oss belyst et par ting som vi synes er interessant å reflektere over. Dette er ikke kritikk til Varsom, men vi må erkjenne at Varsom av og til gjør feil, eller i det minste ikke fanger opp de lokale forskjellene. Det er nok noe både Varsom, observatørene og de mest ivrige i miljøet sikkert er klar over. Det har vært en kollektiv innsats for å få inn flere frivillige observatører denne vinteren, og det føler vi at til dels har vært vellykket. Men uansett hvordan vi ser på det, så er det vanskelig å få et skredvarsel som kan ta hensyn til alle variabler og forskjeller i en region, spesielt ikke lokalt. En tettere masse med observatører og bedre teknologi for kartlegging av vær- og snødata hjelper, men det blir fortsatt ikke skuddsikkert.
Vi har bitt oss merke i at noen baserer seg 100% på skredvarselet, og ikke tar egne vurderinger underveis i fjellet. Det er faktisk litt skremmende hvordan noen velger og ignorere advarsler fra andre, og kanskje ikke tar seg tid til gode forberedelser. Men vi må ikke glemme de lokale forskjellene, og at til slutt, så er det egne lokale enkeltvurderinger som blir vårt viktigste verktøy. Summen av disse enkeltvurderingene kan være basert på for lite faktisk informasjon, og nettopp da føre til ulykker. I faglitteraturen er det noe som kalles heuristiske feller. Dette har vi belyst litt tidligere, så vi skal ikke gå i dybden nå. Men om du leser litt av det Ian McCammon skriver, så trekker han spesielt fram noen spesifikke hauristiske feller; Familiarity, Consitency, Acceptance, The Expert Halo, Social Facilitation og Scarcity. Dette er de såkalte menneskelige faktorene. Kompetansesenter for Snøskred, CARE - Center for Avalanche Research and Education har nå startet norsk forskning på dette. Det er kjempebra, for dette er en av de største utfordringene vi har relatert til snøskred, og økt kunnskap kan bidra til enda bedre preventive tiltak og bedre skredkurs. Les mer om det her: Universitetet i Tromsø, CARE
Følg med på den spennende forskningen og prosjektet  her: WHITE HEAT

Så tilbake til saken. I fjor hørte vi noen uttalelser i gaten som "Varsom meldte skredfare 2, så da måtte jo det vær trygt.." og ""Vi sjekket RegObs, men det var ikke noe der, så da kan det jo ikke ha vært noe skredfare i det siste". Dette er ikke for å henge ut noe, og heller ikke for å fremstå som bedrevitere. Men vi må erkjenne at dette beskriver noen sentrale problemstillinger vi må ta stilling til knyttet til skredvarselet.

1. Varsom kan ta feil, eller har ikke nok data til å gi en 100% beskrivende vurdering av skredfaren i absolutt hele regionen.
2. Er dem som bruker skredvarselet opplyst om styrker og svakheter? Og har vi kommet så langt at de som aktivt bruker det klarer å bruke det i praksis? - Altså både i planlegging og i felt.
3. De som ikke bruker det, eller ignorerer det, hvordan skal vi nå ut til dem? Er det i det hele tatt mulig?

Vi har skrevet et tidligere innlegg det vi beskriver hvorfor vi mener skredkurs er lurt, og hvorfor vi ikke forstår at noen velger å la være. Det kan du lese mer om hvorfor her.
Litt av den samme problematikken står vi ovenfor med skredvarselet også, og på mange måter henger det sammen. For vi er ganske sikker på at de som går ut i fjellet etter et skredkurs aktivt bruker mer tid på planlegging og setter seg inn i skredvarselet. I hvert fall dekker de fleste vi kjenner til dette på sine kurs. Så da gjenstår det å spørre oss selv hvordan vi kan nå ut til dem som ikke dukker opp på et kurs, eller som konsekvent unngår kurs - og/eller skredvarselet? Vi må i hvert fall ikke gi oss med opplysningsarbeidet.

En nokså åpenbar løsning på problematikken som er nevnt er gode forberedelser, både i form av kursing og egenutdanning, bruk av alle verktøy vi har tilgjengelig og diskusjon. Et viktig poeng er også enda mer åpenhet og mer refleksjon i ettertid. Der bidrar disse rapportene noe helt enormt, og det håper vi at fortsetter! Men det er ikke bare de dagene det går dårlig man må reflektere etter, det er også de dagene hvor det går bra. For hvorfor gikk det bra? Var det bare flaks, eller var det gode vurderinger?

Øyvind Vadla skriver har åpenbart reflektert litt over dette, så jeg anbefaler å lese innlegget hans på Facebook om ulykken i Sunndalen.  Rapporten finnes også på FriFlyt.no.

De mest sentrale læringspunktene i rapporten er følgende:

 - Vurdering av skredfare
-  Skredutstyr, herunder viktigheten av kameratsjekk og plassering på kroppen
- Vureringer rundt avstand mellom folk
- Mobildekning
- Helikopter

Vurdering av skredfare er komplekst, det kommer vi ikke unna. Og menneskelige faktorer, samt usikkerhet /mangelfull informasjon er essensielt. God planlegging, alternative ruter/turer, heuristiske feller og kunnskapsnivå er helt sentralt i denne prosessen. Skredkurs, erfaringsutveksling, lesing og trening er essensielt.
Denne vinteren har to-veis kameratsjekker og sjekk av sendere/mottakere på kurs og turer avdekket flere enheter med feil på enten display eller antenne, en av de var vår egen. Sjekk den, ta ut batteriene over sommeren/når den ikke er i bruk eller lever den inn på serivce om den er gammel eller du er usikker.
Som det så fint blir påpekt i rapporten fra Sunndal, så bør sender/mottaker ligge under et lag med klær, eller aller helst i en god lomme. Den kan bli revet av og forsvinne i et skred.
Man kan heller aldri påpeke viktigheten av trening nok. Vi opplever det heldigvis sjelden, man av og til møter vi folk som spør oss hvordan skredsøkerne deres fungerer, eller som ikke kan sette sammen søkestangen og spaden fordi det ikke er blitt gjort før. Skrekkeksemplet er vel kanskje søkestang og spade som fortsatt ligger i plastikken. Trening, trening, trening - øv og tren på både graving, grovsøk. Bli god på finsøk med sender/mottaker og kjenn om du kjenner forskjell på om du treffer en sekk eller mose under snøen med søkestang. Man sier at om man virkelig skal lære noe, også kalt generalisert kunnskap, skal man ha gjentatt det 30 000 ganger. Det er noen timer med graving og søking. Det viser seg også at bare 30 minutters trening med sender/mottaker korter ned prosessen med rundt 35% i et tidsperspektiv, det er dyrebare minutter vi snakker om her.

Avstand mellom folk er kanskje noe som ofte brukes for sent, eller som Ian McCammon påker, ofte ikke er tilstrekkelig. I rapporten kommer det fram at skredet var så stort at det ikke ville hatt noe å si med avstand. Det har dog vært en rimelig god refleksjonsprosess rundt valget i Sunndalen, så det skal for all del ikke kritiseres. Å krysse utløpssoner eller soner en om gangen kan være et alternativ, men er avhengig av terrenget. Er terrenget klassifisert som  komplekst (ATES) vil dette kanskje ikke ha noe å si, da man uansett vil befinne seg i skredterreng store deler av turen. Alternativet er å vurdere skredfare, som er komplekst, eller å rett og slett erkjenne at dette er terreng man ikke kan håndtere med den informasjonen eller kunnskapsnivået man besitter. Et hjelpende verktøy kan være CAC Avaluator 2.0. Husk at dette er et supplement, og har sine styrker og svakheter som alt annet. Det kan ikke erstatte god trening og kunnskap. Uansett, det er utfordrende å vite hva som er best. Å holde avstand svekker også kommunikasjon i gruppen, men er man i tvil er det bedre å gjøre det enn å ikke gjøre det. Alt handler om marginer.

Mobildekning er en utfordring generelt. I fjellheimen er det ikke nødvendigvis mobildekning. Mobiltelefonen forstyrrer også til dels signaler fra skredsøkere, så legg den i topplokket på sekken (vekk fra sender/mottaker) og sett den i flymodus, så har man lengre batteritid også.

Helikopterstøtte fra 330SKV, redningsentralen eller tilsvarende er fantastiske velferdsgoder vi har i Norge. Men både vær og tilgjengelighet setter begrensninger. 

Som forfatteren av rapporten og så mange andre har påpekt i lys av diskusjon og refleksjon, så handler alt om marginer. Vi vil støtte oss til det. Vi pleier å si at i de fleste tilfeller er det vanskelig å være 100% sikker og at det alltid vil være en viss andel "bingo" i dette. Noen ting kan ikke forutses. Da handler det om hvor mye vi trener, forbereder oss og kan når det først smeller. Om vi har gjort en god nok jobb minimerer vi denne graden av tilfeldigheter og mangelfull informasjon, og på den måten gir vi oss selv gode marginer.
Øyvind Vadla treffer spikeren når han så fint i avslutningen av sin rapport skriver: "Selv om vi gjorde vurderinger på forhånd var disse feil. Vi ferdes mye i Sunndalsfjellene og 99,9% av gangene har vi ikke vurdert feil. Fagmiljøet bruker begrepet «Trykt nok» når man skal vurdere skredfare. Vurderingen er langt fra tilfeldig, men det vil noen ganger gjenstå et element av tilfeldighet eller usikkerhet i risikovurdering. Man lurer seg selv hvis man ikke erkjenner dette."

Folkens. Takk for oppmerksomheten. Håper det kanskje var belysende og reflekterende. Til slutt, man blir aldri utlært på dette her - så vi vurderer ikke oss selv som bedrevitere eller super eksperter på noen som helst måte. Så om du er uenig eller har innspill til noe av det vi her skriver, så send det gjerne til post@fjellgutane.com eller kommenter i kommentarfeltet. Vi er også på Facebook selvfølgelig.

Kilder:

Atkins, Dale Human Factors In Avalanche Accidents, 2000
Fredston, Jill, Doug Fesler, and Bruce Tremper, The Human Factor - Lessons For Avalanche Education, ISSW 1994
Jensen, Eric Teaching With The Brain In Mind 2005 Association for Supervision & Curriculum Development
McCammon, Ian Heuristic Traps In Recreational Avalanche Accidents:Evidence And Implications, 2004
McCammon, Ian The Role of Training in Recreational Avalanche Accidents in the United States 2000 
Zacharias, Colin Preparing for Avalanche Terrain MEC website

Øyvind Vadlas rapport om ulykken i Sunndalen på Facebook
ATES - avalanche terrain exposure scale. Faktaark fra Varsom.no
What is the Evaluator, Zacs Tracks Avalanche Skills Training
Fjellgutane bloggen - Tanker om heuristikk og læring

CARE - Center for Avalanche Research and Education

Forskningsprosjektet WHITE HEAT

Et veldig vanlig eksempel på kognitiv dissonas, eller feilvurdering på godt norsk, er å overdrive omfanget av hva vi vet og kunnskapen vår. Dette er noe jeg har diskutert mye i det siste og henger sammen med psykologiske termer som Persepsjon og Heuristikk. Økt kunnskap gir økt selvtillit, og graden av økt selvtillit varierer fra person til person (Les: se tidligere blogginnlegg om konstruksjon av virkelighet. Persepsjon - Geertz og Weick). Et av problemene da er at selvtilliten i veldig mange tilfeller kan øke litt for fort i forhold til reell kunnskap. Jeg skal prøve å forklare litt mer om dette nå.
Ofte er det en veldig sterk korrelasjon i ubalansen mellom styrke og vekten på bevis mot kunnskapsnivå og observasjoner vi gjør. Så å vite hva vi ikke vet og for deretter å veie beviser og observasjoner opp mot dette er viktig. "It is better to be approximately right than to be precisely wrong" (Vick, 2002, Degrees of Belief - Subjective Probability and Engineering Judgement)

Heuristikk er enkelt fortalt kognitive snarveier. Som kan slå ut både positivt og negativt. Vi hadde aldri kunnet kjøre bil uten at hjernen vår tok snarveier for eksempel. Men på en annen side henger kognitive snarveier sammen med erfaringer vi har gjort i liknende situasjoner og tanker tidligere. Disse erfaringsbaserte faktorene kalles for skjemaer, og det finnes mange av dem. Les deg litt opp på skjemateori om du er interessert.
Jeg skal ikke gå så mye dypere inn på dette, men jeg medisinen for å unngå dette er bevissthet, refleksjon og holdninger. Og det er vel kanskje her nett-trollene skranter litt på alle punkter? Hvem vet.
I utgangspunktet er det to framtredende typer holdninger i pyskologien; 1 – holdninger basert på fakta og 2 – holdninger basert på følelser. Det er også i stor grad bevist at følelser er den sterkeste påvirkningskraften, uavhengig av hvilken beslutningsprosess man går igjennom. Positive og negative følelser selekterer i stor grad fakta. Fishbein og Ajzen utviklet TRA-modellen basert på dette (Theory of reasoned action). Modellen illustrerer hvordan  følelser eller fakta selekterer informasjonen vår og former en holdning, som igjen former våre meninger og ender i beslutning eller atferd.

Følelser selekterer altså fakta på en slik måte at det understøtter det vi føler at vi ønsker. Om vi føler veldig sterkt for å nå en viss topp som destinasjon for toppturen, eller om vi føler at noen andre i turfølget har større forutsetninger for å vurdere skredfare, så vil våre holdninger og beslutninger farges av dette i betydelig grad.
En annen side av saken er også hvor mye informasjon vi faktisk baserer beslutninger og argumentene våre på. Som tidligere nevnt, styrken og vekten på bevisene og observasjonene våre.
Noe som er viktig for å forstå holdninger er begrepet kompleksitet. Holdninger består av tre hovedkomponenter; følelseskomponenten, den kognitive komponenten og handlingskomponenten. Disse komponentene gir valens til selve holdningen og vil hver for seg variere til både det positive og negative. Det er en viss konsistens i dette men det er ikke nødvendigvis samsvar mellom disse komponentene, ingenting tyder på at det er entydig, og det er det som gjør holdninger komplekse. En svært negativ eller positiv holdning til (kognitivt sett) noe vil som oftest føre til at vi føler og handler deretter, det er tydelig. Alt annet blir veldig komplekst.
Nå blir der heavy igjen…
Holdninger til noe er resultatet av en sammensatt vurdering av de forskjellige forholdene til stede. To forskjellige mennesker kan ha to ulike holdninger til skredterreng basert på mengden av kognitive elementer (fakta). En person kan kanskje oppfatte terrenget som trygt basert på at vedkommende føler seg pigg, at snøen føles fin og at det blåser lite. Kameraten i turfølget kan på en annen side vurdere terrenget som skummelt fordi vedkommende har lest skredvarselet de siste ukene, gjort noen kompresjonstester dagen før og vet at det både har blåst tidligere i uken og finnes et vedvarende svakt lag i snødekket.
På samme måte kan to personer har ulike oppfatninger også basert bare på dagsform og hva formålet med turen er.
Hvilke konsekvenser oppstår når personer og grupper har holdninger som er basert på et lite antall og lite varierte kognitive elementer? Personer med slike (og særlig negative) holdninger, er mest sannsynligvis ikke selv klar over at grunnlaget de baserer holdningene sine på kan være svært tynt. Derfor blir ofte følelsesmessige komponenter veldig framtredende, noe som vanskeliggjør kommunikasjon og gode beslutningsprosesser. Holdninger med liten grad av kompleksitet kan du gjerne sammenlikne med stereotypier. Leserinnlegg og krasse kommentarer i kommentarfelt er ofte eksempler på slike holdninger (LaPiere, 1934 + Fishbein & Ajzen,1975).

Det er her jeg synes det blir veldig interessant. Hvordan lærer vi da i skredterreng og hvordan skal vi forholde oss til skredterreng. Holdningene vi har til å lære oss mer om skredfare og skredterreng er som beskrevet ovenfor utelukkende en av de viktigste grunnlagene for å ferdes trygt i fjellet. Dette er enkelt oversatt til at om man ikke er interessert i å lære mer, så vil man ikke lære mer heller. Og det samme kan sies om holdninger som ” jeg har vært på skredkurs, så jeg trenger ikke å dra på enda et” eller ”det du sier er feil, fordi vi har gjort slik som dette i mange år…”. Holdningen og tilnærmingen til kunnskap er medisinen - bevissthet, refleksjon og holdninger.

Enkelt- og dobbeltkretslæring er muligens læringsteori de fleste kjenner til. Og essensen er enkel.
Enkel-kretslæring er all læring hvor man reaktivt korrigere feil i fastsatte rutiner og mønster. Dette er hensiktsmessig å ha rutiner, og kan være effektiv måte å handle på. Men for at man skal kunne utvikle seg og håndtere nye situasjoner trenger mang en annen form for læring eller et nytt handlingsmønster. Dobbelkretslæring går ut på å ta et steg tilbake fra prosessen og se det utenfra mer proaktivt. Hvor oppsto et avvik, hvorfor skjedde det, og hvordan kan vi unngå dette igjen? Dette er en viktig del av læringen for å takle og håndtere nye utfordringer. God læring bør bestå av begge deler (Argyris & Schøn, 1990).
Argyris beskriver dette som en del av DIPE-syklusen.
 
1 Oppdage problemer (Discovery)
2 Finne løsninger (invention)
3 Produsere løsningene (produce)
4 Evaluere effekten (evaluation)
 
Skredkunnskap er på lik linje som pedagogikk og ledelse fagfelt som er vanskelig å lese seg til. Kunnskapen du tilegner deg med å lese teori gir deg en del grunnleggende verktøy som du kan bruke til å kartlegge situasjoner og terrenget, men teorien i seg selv gir deg ikke kunnskapen du trenger for å lede mennesker på tur, lede mennesker eller lære vekk noe. Det er en veldig sammensatt kombinasjon av teoretisk kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og annen tilegnet kunnskap i kombinasjon med personlighet og holdninger som gjør det.
Det som er interessant i læringsperspektiv her, for øke forståelsen for kunnskap om skredfare er nettopp hvordan man skal tilegne seg kunnskapen.
Skredterreng gir ikke reell tilbakemelding på gode beslutninger og vurderinger. Den eneste reelle (håndfast) feedbacken vi får fra skredterreng er utelukkende negative tilbakemeldinger (snøskred!) og kan være katastrofale. Vi kan komme unna med mye i lang tid, noe som kan bygge opp vår selvtillit - men vet vi da om alt vi har gjort er riktig?
Det er derfor for meg uforståelig at ikke flere oppsøker mer kunnskap og hopper på alle skredkursene de har tid til å delta på. Et annet aspekt som i denne sammenhengen blir interessant er  muligens det overdrevne omfanget av tro på egen kunnskap om snøskred? Deltar man ikke på skredkurs fordi man er fornøyd med det kunnskapsnivået man har, eller er det ignoranse?  Det tør ikke jeg å mene for mye om, men jeg mener uansett at man bør oppsøke mer kunnskap – uansett! Kursmodellen i Norge er kanskje ikke optimalt  bygget opp.
Ingen er ferdig utlært eller klar for å hanskes med skredterreng etter et to-dagerskurs eller et grunnkurs. Kanskje må vi skille mer mellom tradisjonelle skredkurs, workshops og videregående kurs. Men per i dag er det vanskelig å rekruttere inn den normale mann i gata på ”videregående kurs” – hvorfor? Jeg har ikke anelse. Man ser kanskje ikke verdien av det, men som jeg nå har skrevet ovenfor så er verdien der. Skredkurs er bygget på all den erfaringen som er gjort ut fra negative tilbakemeldinger i terrenget, slik erfaring har man ikke råd til å gjøre alene på tur – det kan i ytterste konsekvens føre til tap av liv. Det er rett og slett tilsvarende læring i kontrollerte omgivelser, så budskapet er enkelt:

1: Vi må ta et kollektiv ansvar for å spre budskapet. Hver og en av oss.

2: Holdningen og tilnærmingen til kunnskap er medisinen - bevissthet, refleksjon og holdninger.

3: Vær ydmyk, svelg egoet og meld deg på skredkurs – helst så mange som du kan. Og fortsett å søk kunnskap og informasjon i ettertid!
Det er en billig livsforsikring og god livslærdom. Mye av kunnskapen er til og med overførbar til business! JACKPOT!



Kilder:

Vick, 2002, Degrees of Belief - Subjective Probability and Engineering Judgement

Fishbein & Ajzen,1975, theory of reasoned action

Lapiere,1934, study on attitude behavior differences "Attitudes Versus Actions",Social Forces.

Ajzen, 1992, A Comparison of the Theory of Planned Behavior and the Theory of Reasoned Action, Personality and Social Psychology Bulletin
 
Fjellgutane Førarlag
(www.fjellgutane.no)

Canadian Avalanche Association
(www.avalancheassociation.ca)

Peter Schön Avalanche Consulting & Training
(www.ps-avalanche-consulting.com)